1-Nom
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2-Prénom
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3-Adresse:
4-Ville
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5-Province :
6-Pays :
7-Code postal :
8-Tél domicile
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9-Cellulaire :
10-Tel travail:
11-Courriel
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Autorisation, pour des raisons de confidentialité, de laisser un message aux numéros de téléphone que vous nous avez fournis.
12-Domicile
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Oui
Non
13-Travail
Oui
Non
14-Cellulaire
Oui
Non
Langues parlées
15-Français
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16- English
17 Autre
Type de thérapie désirée
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18- Individuelle
19- de couple
20-familiale
21- coaching de vie
Quelles sont vos disponiblités pour les rendez-vous?
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22- Avant midi (8 - 12h00)
23-Après midi (12h00-16h30)
24-Soirée (16h30 - 19h00)
25-Type d'emploi
Temps plein
Temps partiel
Travailleur autonome
En congé
Étudiant
Sans emploi
26-Profession
27-Revenu familial brut
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Choississez
Inférieur à 25 000$
Entre 25 000$ et 30 000$
Entre 30 000$ et 40 000$
Entre 40 000$ et 50 000$
Entre 50 000$ et 60 000$
Entre 60 000$ et 70 000$
Supérieur à 70 000$
28-Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé
*
Oui
Non
29-État civil
*
Choississez
Célibataire
Conjoint(e) de fait
Marié(e)
Separé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
30-Avez-vous déjà été en traitement psychologique ou psychiatrique?
Oui
Non
31-Si vous avez répondu oui à la dernière question indiquez le type de traitement
Psychologie
Psychiatrique
Psychologique/psychiatrique
32-Quelle en était la durée?
1 An
2 Ans
3 Ans
4 Ans
5 Ans
6 Ans
7 Ans
8 Ans
9 Ans
10 Ans
11 Ans et plus
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
10 mois
11 mois
33-Êtes-vous en cours de traitement psychologique ou psychiatrique?
Oui
Non
34-Qui vous a référé?
35-Brièvement, décrivez les motifs de la demande de consultation
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